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LES CROQUEURS de pommes® d'Île de France

BULLETIN d’ADHESION CROQUEURS de POMMES ÎLE-DE-FRANCE

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Association Nationale des Croqueurs de Pommes®

BP 80043 – BELFORT Cedex

ΟADHESION et Abonnement aux 5 bulletins annuels

ΟRE-ADHESION et Abonnement aux 5 bulletins annuels

ASSOCIATION DES CROQUEURS DE POMMES ® d’Île-De-France

12 avenue Gounod 95130 FRANCONVILLE

NOM ……………………………………………………………………PRENOM………………………………………………………………………..

ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Profession (ou Ex.) : ………………………………………………………………Année Naiss…………Tél. : ……………………………….

E-Mail : ……………………………………………………………………….@................................................

ΟRenouvellement d’adhésion à l’association année 20__ (5 numéros)...........................................................................................30,00 €

ΟNouvelle adhésion à l’association année 20__ (5 numéros)..........................................................................................................30,00 €

ΟAdhésion à l’association année 20__ + 4 ième trimestre année 20__.............................................................................................35,00€

ΟAdhésion de soutien à l’association année 20__ à partir de 35,00€ ……..……...............................................……………………….____€

Règlement à l’ordre de : Croqueurs de pommes IDF, 12 avenue Gounod, 95130 Franconville

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Observations : j’accepte que l’Association utilise mes données personnelles dans le seul cadre de son fonctionnement, laquelle s’engage à ne pas les divulguer ni les transmettre à des tiers

Ο Oui

Ο Non

Possède un verger :          Ο en province            Ο en Île-de-France

Signature :